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制度の仕組み

公的医療保険の重要な安全網。1か月（同一月の1〜末日）に医療機関に支払った自己負担額が、所得に応じた上限を超えた場合、超過分が払い戻されます。同じ世帯・同じ保険の家族の医療費は合算できます（70歳未満は2.1万円以上の自己負担のみ合算）。

自己負担上限の早見（70歳未満）

70歳以上は所得区分が少し異なります。1か月の上限を超える分は払い戻し対象。

計算例：年収500万円・1か月で30万円の医療費

医療費総額 100万円、3割負担で窓口支払 30万円。所得区分は『年収約370〜770万円』なので上限は次の式：

80,100円 ＋（1,000,000 － 267,000）×1% ＝ 87,430円

つまり最終自己負担は87,430円、差額の212,570円が払い戻されます。

立替を避ける2つの方法

① 限度額適用認定証を事前に申請（協会けんぽ・健保組合・国保）。入院や高額外来の前に提示すれば、窓口で上限額しか払いません。発行に数日〜2週間。

② マイナ保険証でオンライン資格確認できる医療機関では、限度額情報が自動的に共有され、認定証なしでも上限適用されます（同意ボタンを押すだけ）。今後はこれが主流。

多数回該当でさらに軽減

過去12か月以内に3回以上同じ世帯で高額療養費を受けた場合、4回目以降は上限額がさらに引き下がります（『多数回該当』）。年収約370〜770万円なら4回目以降は44,400円に。長期治療では大きな違いです。

申請の流れ（事後請求の場合）

1. 診療月の翌月以降に申請可能
2. 加入する健康保険に高額療養費支給申請書を提出
3. 領収書（写し）を添付
4. 申請から2〜3か月後に振込
5. 時効は診療月の翌月から2年

協会けんぽ・健保組合は自動的に案内が届くこともありますが、国保は自分で気付かないと申請しません。要注意。

関連制度

• 高額医療・高額介護合算療養費（1年分の合算）
• 医療費控除（高額療養費の払戻し後の自己負担分が対象）
• 難病医療費助成（指定難病の自己負担を2割＋上限）
• 自立支援医療（精神通院などの自己負担1割）